Near miss, или пройти по лезвию бритвы

Итоги РегиональногоТехнического Симпозиума "Experience - 2013", показали, что есть еще очень много "серых тем", которые стоит вывести "на чистую воду"!

Одной из тем симпозиума, была "Near miss"! Дословное определение понятия "Near miss", будет звучать следующим образом:

Near Miss - является незапланированным событием, которые не привели к травме, серьезному происществию, или смерти, - но был потенциал.
Только по счастливой случайности произошел разрыв в цепи событий помешавший обретению травмы, смерти или серьезного происшествия. Другими словами, пронесло, но тем не менее был очень близко. Несмотря на ярлык "Человеческой фактор", понятие обычно применяется к исходным событиям, таким как: непродуманность рабочего процесса, или отсутствие детальных, специфических оценок рисков, или сочетание разных причин, все это должно быть в центре внимания, и всегда стремится к улучшению. Другие схожие термины для этих событий является "Последний звонок", или, в случае движущихся объектов, "Чуть не попал в аварию" или "Чуть не стукнулся".

Как всегда, в определениях очень много умных слов. У меня лично, всегда возникает два справедливых вопроса. Какое это отношение имеет ко мне? Каким боком это касается моей специальности?

Статистика несчастных случаев и пришествий в любой отрасли, вещь нужная и полезная! Но она оставляет за кадром многие моменты, которые не случились, а могли бы случится! Разбор полетов НС и прочих происшествий, нужен в первую очередь для того, чтоб другие не повторяли тех же ошибок. Но, на Западе, Охрана труда, "Копнула еще глубже". Статистика отражает только то, что уже случилось, а если ничего не случилось, то и в статистике ничего нет! Многолетние наблюдения в области охраны труда на Западе, показали, что есть много того, что остается за рамками статистики, и этих событий в разы больше чем в нее попадает. После чего было введено определение "Near miss", и начался сбор отдельной статистики!

Теперь возникает вопрос. Кто, в здравом уме, будет идти к инженеру по ТБ на объекте, и рассказывать о том, что с ним сегодня чего-то чуть не случилось, и что чуть не привело к НС или смерти?  Естественно никто!

Тогда, толстые буржуи, придумали следующий термин и систему "No Name – No Blame", что дословно переводится, "Нет имени – нет порицания". Развесили на всех объектах ящички, и на объектах есть куча бланков, в доступных местах, в которых можно рассказать о своем "Near miss" анонимно. А для смелых, кто не боится написать своего имени, раз в год проводят розыгрыши различных приятных для дома и жизни вещей. Билеты на финалы хороших футбольных матчей, телевизоры больших диагоналей, велосипеды, и оплаченные путевки на отдых. В конечном итоге, это все дешевле обходится, чем кого-то потом долгие годы лечить, или хоронить.

Зачем им это все надо? Или зачем все это надо работникам? У ответственных по ТБ, любого уровня, от супервайзера до инженера, появляется возможность взглянуть на объект, и работу, которая на нем сейчас выполняется другими глазами. Сколько инженеры по ТБ или супервайзеры глядеть не будут, а всего все равно не углядишь. А так появляется возможность оперативно получить информацию, что и где не так, и подправить то что нужно, дабы там же не произошёл уже настоящий НС. Для работников, это постоянно улучшающиеся безопасные условия труда, в которых если система работает хорошо, с каждым днем работы на объекте, работа становится безопаснее.  

На сайте IRATA, есть хорошая подборка "Near miss" в веревочном доступе, которая публикуется в Safety Bulletins, и так же рассылается всем подписанным на рассылку.